■ 전기통신사업법 시행령 [별지 서식] <신설 2020. 12. 8.>
불법촬영물등 유통 신고ㆍ삭제요청서
※ (*)표시항목은 필수사항이니 반드시 기재해 주시고, 나머지 사항은 신속한 조치를 위하여 가능한 기재해 주시기 바랍니다.						(앞쪽)
신고ㆍ삭제요청인	성명(기관ㆍ단체명)*				생년월일(기관ㆍ법인번호)
	전화번호(휴대폰)*				전자우편 주소*
불법촬영물등의 유통현황*	※ 불법촬영물등의 위치를 특정할 수 있도록 URL과 화면 캡쳐본를 첨부하여 주시되, URL 기재가 어려울 경우 검색어 등 해당 불법촬영물등의 위치에 대한 상세 설명을 기재하여 주시기 바랍니다. (기재할 공간이 부족하면 별지에 작성하여 첨부해 주시기 바랍니다.)
요청내역	[ ] 유통 신고 [ ] 불법촬영물등 삭제요청 ※ 해당되는 사유에 체크하여 주시기 바랍니다(중복가능).
신고ㆍ삭제요청 사유* ※ 해당되는 사유에 체크하여 주시기 바랍니다. (중복가능)	[ ]불법촬영물	[ ] 카메라나 그 밖에 이와 유사한 기능을 갖춘 기계장치를 이용하여 성적 욕망 또는 수치심을 유발할 수 있는 사람의 신체를 촬영대상자의 의사에 반하여 촬영한 촬영물 또는 복제물(복제물의 복제물을 포함합니다)
		[ ] 카메라나 그 밖에 이와 유사한 기능을 갖춘 기계장치를 이용하여 성적 욕망 또는 수치심을 유발할 수 있는 사람의 신체를 촬영(촬영 당시에는 촬영대상자의 동의가 있었던 경우 또는 자신의 신체를 직접 촬영한 경우를 포함합니다)한 촬영물 또는 복제물(복제물의 복제물을 포함합니다)로서 촬영대상자의 의사에 반하여 반포ㆍ판매ㆍ임대ㆍ제공 또는 공공연하게 전시ㆍ상영한 촬영물 또는 복제물(복제물의 복제물을 포함합니다)
	[ ]허위영상물	[ ] 반포ㆍ판매ㆍ임대ㆍ제공 또는 공공연하게 전시ㆍ상영을 할 목적으로 사람의 얼굴ㆍ신체 또는 음성을 대상으로 한 촬영물ㆍ영상물 또는 음성물을 그 대상자의 의사에 반하여 성적 욕망 또는 수치심을 유발할 수 있는 형태로 편집ㆍ합성 또는 가공한 촬영물ㆍ영상물ㆍ음성물
		[ ] 사람의 얼굴ㆍ신체 또는 음성을 대상으로 한 촬영물ㆍ영상물 또는 음성물을 그 대상자의 의사에 반하지 않게 성적 욕망 또는 수치심을 유발할 수 있는 형태로 편집ㆍ합성 또는 가공한 후 그 대상자의 의사에 반하여 반포ㆍ판매ㆍ임대ㆍ제공 또는 공공연하게 전시ㆍ상영을 한 촬영물ㆍ영상물ㆍ음성물
	[ ]아동ㆍ청소년 성착취물	[ ] 아동ㆍ청소년으로 명백하게 인식될 수 있는 사람이나 표현물이 등장하여 성적 행위를 하거나 그 밖의 성적 행위를 하는 내용을 표현하는 것으로서 필름ㆍ비디오물ㆍ게임물 또는 컴퓨터나 그 밖의 통신매체를 통한 화상ㆍ영상 등의 형태로 된 것 ※ "성적행위"란 성교행위, 유사성교행위, 신체를 접촉ㆍ노출하여 성적 수치심 또는 혐오감을 불러일으키는 행위, 자위행위 등을 말합니다.
※ 불법촬영물등에 해당하는지 여부를 판단하기 어려운 경우 사업자는 방송통신심의위원회에 심의를 요청할 수 있으며, 이 경우 신고ㆍ삭제요청서의 정보가 방송통신심의위원회에 전달ㆍ제공될 수 있습니다.
「전기통신사업법」 제22조의5제1항에 따라 위와 같이 신고ㆍ삭제요청을 합니다.
년 월 일
신고ㆍ삭제요청인				(서명 또는 인)
(사업자 명)			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 이용 동의서

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 전화번호, 이메일, 생년월일	신고인 확인, 불법촬영물등 유통 신고 접수 및 처리	3년

위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 요청 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.   동의(       ),  동의하지 않음(       )

신고ㆍ삭제요청인(대표자)

성          명

(기관ㆍ단체명)

(서명 또는 인)